engagement randonnée des vendanges 2017

PILOTE :   NOM  ____________________           PRENOM  _______________N° PERMIS __________________

PASSAGER: NOM _______________________          PRENOM  _____________________      

ADRESSE ___________________________________________________________________________________

PORT  _____________________MAIL__________________________________________________________

MOTO MARQUE ____________________ CYLINDREE __________________ ANNEE ___________________________

Je déclare que mon véhicule est conforme à la législation en vigueur et au Code de la Route    

TARIF PILOTE   1x25 =______________ TARIF PASSAGER  1x20 =_______________

 

TOTAL __________________  


Bulletin  à retourner avant le 29 aout 2017 à l'adresse ci-dessous.

Retro moto club  195 chemin de l'alouette 84210 le beaucet

​aucun engagement ne sera pris sur place.

parcourt randonnée des vendange 2017